Влијанието од употребата на автологна плазма збогатена со тромбоцити врз секундарна стабилност кај дентални импланти во долна вилица

Аbstract

 

Следејќи ги новите трендови во медицината, апликативната употреба на факторите за раст во регенеративната стоматологија имаат клучна улога во остеоинтегративниот процес кој е мултифакторијален, па затоа користењето на автологни материјали значитечно влијаат да го потпомогнат забрзувањето и успехот на  крајната терапијата. Модерната имплантологија пак, овозможува успешно ниво на осеоинтеграција на вградениот дентален имплант, за да може понатаму да се постигне естетски и функционален резултат кај пациентот. Бенефитот од локално-топикална апликација на тромбоцитен концентрат добиен од автологна плазма, наоѓа широка примена во стоматологијата, како посебна гранка за биоактивација на дентални импланти во коскено-ткивен сегмент и тоа подготвени за имедијантно или одложено оптеретување со супраструткура.

Цел:основната и главната цел на оваа студија е да ја утврдиме поврзаноста на  нивото на рана остеоинтеграција и секундарна стабилност кај дентални импланти користејќи автологен тромбоцитен концентрат за време на поставување на дентални импланти во сите 3 фази,на самото поставаување на денталниот имплант,по 4 недели и по 8 недели од поставувањето.

метријал и метод;

спроведено е испитување на 32 испитаници од двата пола на возраст од 20-64 години,кај сите испитаници со поставена индикација за поставување на дентални импланти се извлекува венска крв по пат на венепункција преку патентирана вакумска епрувета од 8мл со цитрат како антикоагуланс.Епруветите се центрифугирани на 4000 вртежи во минута со времетраење од 6 минути, време потребно да се добие плазматичен концентрат.

Кај секој пациент,во фаза на предоперативно планирање се изврши анализа на РТГ дво димензионална и 3 димензионална панорамска снимка на интраоперативен клинички макроскопски преглед, на предвидените места за поставување на денталните импланти во долна вилица (со  тотална беззабост)  се користеше според системот за стандардизираната класификација за градација на атрофија на коска на мандибула по Lekholm and Zarb.

По завршување на оралнот хирушката порцедура,стабилноста на поставените дентални импланти се мереше со помош на апарат Penguin^RF и тоа на денот на интервенција, по 4 недели од поставување на денталниот имплант и формирање на сулкус   и по 8 недели од поставување на денталниот имплант.Субјективното чувство за болка е мерено според градуирана петто-степена ВАС скала за болка, со помош на  Т-тестот ги анализиравме разликите помеѓу ПРП и контролната група во сите четири интервали.Разликите се тестирани со помош на ANOVA тест кој се користи за повторувачки мерења (Repeated Measures ANOVA). Дополнителни тестови се изведени со помош на Bonferroni Post Hoc Test-ом. Првично беа тестирани разликите на целиот примерок, а потоа се вршено анализи во однос на ПРП група и контролна група, секоја засебно. Со помош на Пирсон-овиот коефициент на корелација беа анализирани стабилноста на дентални импланти и нивната корелација со возрасната група на пациенти.Статистички значајност на овој тест е гранична вреднос од p=0,05. Добиените резулатати ни покажаа дека стабилноста не е во корелација со возраста на испитаниците.Со помош на АНОВА тест ја анализиравме поврзаноста на испитанците со Д1 и Д2 коскено ткиво во однос на стабилност на денталните импланти. Испитаниците со Д3 и Д4 не се вклучени во оваа анализа, поради незначителен број на испитаници во самата група. Резимирано е дека испитаниците со Д1 и Д2 густина на коска не се разликуваат статистички значајно во однос на стабилноста на денталните имппланти.

 Резултати Во групата на испитаници (32) каде беше користена автологна плазма збогатена со тромбоцити, примарните мерења упатуваа на повисоки мерења во однос на стабилноста на денталните импланти и тоа: постоперативно 79.59; по 4 недели со просечна вредност од 80.46 и по 8 недели (период кој го сметаме за постигнување на нивото на остеоинтеграција) просечната вредност со помош на Penguin мулти-системот е нумерирана како 84, а тоа не упатува на задоволителна стабилност и  можност за благовремено оптеретување на денталниот импланти

Заклучок:Според нашите резултати, денталните импланти кои беа поставени со тромбоцитен концентрат покажаа статистички сигнификантна разлика во стабилноста мерена со помош на Penguin-резонантна фреквентна анализа  тоа во сите три временски периоди: постоперативно (p<0,01), по 4 недели (p<0,01) и 8 недели (p<0,01).

 

Клучни зборови: ПРП,Дентални Импланти,остеоинтеграција

 

 

INTRODUCTION

 

 

Современите методи и третмани за користење на биоактивни материјали за постигнување на остеоинтеграција на дентални импланти, може да влијаат на остеобласната адхезија врз површината на имплантот. Иако може да се каже дека техниката на поставување на дентални импланти не е значително изменета, задоволителен број на студии ја испитуваат можноста за користење и апликација на тромбоцитен концентрат (ПРП) добиен од плазма кој може да влијае во подобрување на стабилност и остеоинтегративниот процес кај поставени дентални импланти.

ПРП всушност претставува “екстракт” од крвта кој содржи разнолики фактори на раст, кој по пат на центрифугирање се добива краен продукт за клиничка апликација. Тромбинот претставува супституент на серинска протеаза, која кај луѓето е енкодирана од генот “F2” и го претвора растворливиот фибриноген во нерастворлив фибрин.1  Денеска, имплант-терапијата се смета за предиктивен третман со одлични и долгорочни резултати,знаејќи дека остеоинтегративниот процес е мултифакторијален,  користењето на автологни материјали можат да го потпомогнат забрзувањето и успехот на терапијата,прп како метода е веќе оддамна докажана алатка за една успешна терапија во стоматологијата.

Стабилноста на поставениот дентален имплант се дефинира како можност или состојба да апсорбира соодветна сила која доаѓа од повеќе правци, од аксиален аспект, латерален или ротациони движења. Заздравувањето на раната и коскена регенерација, изискува низа на оркестрирани секвенци на биолошки фактори кои можат да бидат од круцијално значење за долгорочноста на денталните импланти, за нивна примарна и секундарна стабилност. Можеби еден од повеќето “кандидати” за да се обезбеди сето горенаведено е плазмата збогатена со тромбоцити. Тоа може да се појасни со фактот дека: 1) таа е од автологно потекло;  без ризик за трансмисија на болести, и 2) содржи природни фактори на раст кои можат да влијаат во коскената регенерација. 2,3,4

Целта на овој труд  всушност е и основа на евалуација и влијание на ефектот на плазмата збогатена со тромбоцити и нејзините седум фундаментални протеински фактори на раст во подобрување на стабилноста на денталниот имплант во однос на топографските карактеристики на површината од имплантот.

Material and Methods

 

Во рамките на ова студија, за реализацијата на поставените цели, во Стоматолошката ординација Денториа во Охрид се проследени вкупно 30 пациенти, од обата пола,групите со поставена индикација за имплантација на дентални импланти во долна вилица, во зависност од загубата и ремоделираната коскена површина.

Критериуми за вклучување во оваа студија се:

-пациенти на возраст од 18-64 год.

-пациенти со ресорпција на коска не <6 мм во долна вилица

-пациенти со недостаток на еден или повеќе заби во постериорна/дистална регија

-пациенти со адекватно интероклузално растојание и мезио-дистален простор доволен за дентално имплантирање

-отуство на акутна или хронична симптоматологија од воспалителен карактер која може да влијае врз успешноста на осеоинтерграција на денталниот имплант

-индикација за екстракција на кариозно деструирани заби се со цел замена за дентални импланти

-индикација за изведување на мултипни екстракции се со цел планирање и поставување на дентални импланти

-парцијална или тотална беззабост на долна вилица

-пациенти кои потпишале писмен документ за хируршката интенвенција, како и согласност за постава на дентални импланти.

 

Во првата група (експериментална ) поставени се дентални импланти во долна вилица-десна страна, со претходно подготвена и локално аплицирана автологна “плазма збогатена со протеини со соодветна концентрација-PRP” на лежиштето на имплантот, додека пак во втората група (контролна), кај истиот пациент од лева страна на мандибула,се користи само стандарден протокол за подготовка на имплантно лежиште, но без аплицирање на концетрирана автологна плазма подготвена во плазмолифтинг епрувета со хепарин која има патентиран сепарационен гел, кој преку дегранулација на тромбоци ослободува соодветни фактори на раст и други цитокини кои го стимулираат растот на коскените и меки ткива.

Според критериумите за вклучување во студијата, се селектирани пациенти од 18 – 64 годишна возраст со соодветни критериуми за вклучување во оваа двојно слепа рандомизирана клиничка судија. Кај сите испитаници е спроведен анкетен прашалник заедно со согласноста за доброволно учество во нашата студија, следејќи ги препораките на СЗО. Со поставена индикација за имплантација на дентални импланти во долна вилица, во зависност од загубата и ремоделираната коскена површина. Во првата група (експериментална) во долната вилица-десна страна, претходно е подготвена и локално аплицирана автологна “плазма збогатена со протеини PRP” . Во лежиштето на имплантот е аплицирана концетрирана автологна плазма подготвена во плазмолифтинг епрувета со  цитрат како антикоагуланс која има патентиран сепарационен гел, кој преку дегранулација на тромбоци ослободува соодветни фактори на раст и други цитокини кои го стимулираат растот на коскените и меки ткива, додека пак во втората група (контролна), кај истиот пациент од лева страна на мандибулата, се користи само стандарден протокол за подготовка на имплантно лежиште.За добивање на крајниот продукт бе запазени  сите асептични предуслови за добивање на 8 ml течна крв од антекубитална вена. За секој пациент се користеше автологен тромбоцитен концентрат. По добивањето на крвта, истата беше трансферирана во стерилен вакунтејнер кој што содржи 0.5 ml 3.2% содиум цитрат чие дејство се темели на принципот  на антикоагулантност.

Епруветите се центрифугирани на 4000 вртежи во минута, во времетраење од 6 минути по што се добива потребната плазма во горниот-супериорен дел од епруветата. Во долниот дел се денатурираат еритроцитите, леукоцитите и сепарациониот гел . Добиената плазма се вбризгуваше пред поставувањето на имплантите во самото оформено место- лежиште за имплантот, на површината имплантот, како и по поставувањето на имплантот.

По завршување на орално-хирушката процедура се мереше стабилноста на поставените дентални импланти со помош на апарат ( Penguin RFA )и тоа на денот на интервенција, на 4-та недела од поставувањето и на 8- та недела од поставувањето на имплантот

 

 

Results

 

Просечната возраст кај пациентите се движи во рамките од Мin=31 до Мax=77 години. Просечната старост на вкупниот број на пациенти (примерок) изнесува М=54,91±10,45 година. Возраста кај ПРП групата изнесува М=54,50±10,45 години, а контролната група е со средна вредност од М=55,39±10,63. Овие примероци на испитаници се нивелирани според просечна вредност на години (F=0,107, p=0,745).

Пациентите од женски пол се застапени со 34,3% (N=11). Вкупно 65,7% (N=21) се испитаници од машкиот пол.Доколку како статистичка единица ја земеме во предвид само опсервацијата на дентални импланти, тогаш групите се еквивалентно изедначени во однос на полот (χ²=0,033, df=1, p=0,855). Групата на испитаници со ПРП е застапена со 56,6% од машки и 34,4% од женски пол, а во контролната група, машкиот пол доминира со 67,9% во однос на жените 32,1%.

 

 

Табела број 1. Стабилност на дентален имплант – разлика помеѓу ПРП и контролна група

 

	Група	N	M	SD	t	df	p
Стабилност на дентален имплант_постоперативно	ПРП група	32	79,59	2,72	3,166	58	0,002
	Контролна група	28	77,50	2,34
Стабилност на дентален имплант_по 4 недели	ПРП група	32	80,46	2,44	3,063	58	0,003
	Контролна група	28	78,53	2,42
Стабилност на дентален имплант_по 8 недели	ПРП група	32	84,00	2,09	2,970	58	0,004
	Контролна група	28	82,50	1,77

 

 

 

N=број испитаници, M=аритметичка средина, SD =стандардна девиација, t – т тест, df- степен на на слобода, p=статистичка значајност;

 

 

Discussion

 

Стабилноста на денталните импланти претставува еден од најважните параметри кои што влијаат и се индикатор за рано оптеретување на имплантот,а воедно делуваат на  успешноста во остеоинтегративниот процес со коскената структура и географска површина на самиот имплант. Повеќето студии кои ја испитувале стабилноста на денталните импланти основана на тн. ISQ -количник на стабилност, упатуваат на тоа да имплантот со вредност од ISQ<49 добиена постоперативно, не би требало да подлежат на следниот чекор, а тоа е протетско оптеретување, што всушност претставува обратно-пропорционално за вредностите со ISQ>54.

Процесот на заздравување и овозможување на коскена регенерација претставува еден вид на оркестар на биолошки секвенци регулирани од мултипни фактори кои влијаат на коскеното зараснување кое е круцијално за да се обезбеди соодветна стабилност на имплантното лежиште. За да се промовира и поттикне рана остеоинтеграција со квалитативна коскена формација, фирмите, а и повеќето истражувачи 5,3,6,7 предложиле повеќе видови на модификации на денталниот имплант кој од друга страна ќе обезбеди максимален коскено-имплантен контакт за целиот период, се до моментот на протетичко оптеретување. Денталниот имплант, го обезбедува својот прв контакт во човековиот организам-реципиентот (т.е. орална празнина) преку крвта. Еден од новитетите во оралната имплантологија кои се користат во поновата историја е всушност примената на автологен тромбоцитен концентрат (ПРП) на самата површина на денталниот имплант и тоа, веднаш пред аплицирање на истиот во имплантното лежиште. Во нашиот труд разликата постоперативно помеѓу испитуваната група версус контролната група бележи статистичка значајност за p=0.002 што укажува на блага стабилност уште во почетокот на поставувањето на имплантите. Па така според првиот иноватор Kingsley ¹ на овој автологен концентрат, α-гранулите ги ослободуваат факторите на раст во првите 3-5 дена од активација на тромбоцитите и нивната стимулација се огледа во пролиферативната фаза по 10 дена од апликација. Всушност тие фактори на раст го активираат т.е. акцелерираат процесот на заздравување само кога нивното ниво е функционално со достигнат степен на тромбоцитен концентрат кој што пак ќе влијае во синтеза на колаген и α-гранули преку иницијално формирање на калус во коскено ткиво. Тромбоцитите  опстојуваат 7-10 дена и се во колизија со останатите тромбоцити, формирајќи стабилна фибринска мрежа со стабилен  чеп/тромб.  Д-р Маркс 8, во 1998 година, за прв пат ја употребува апликативната примена на ПРП како основа која го потпомога реконструктивниот графт на коскена подлога,па одтука следат низа на студии за докажување и применување на постулатот. анализирајќи ги експерименталните студии поврзани со апликативната примена на плазматичен концентрат, повеќето автори го потенцираат позитивниот ефект во подобрување на коскениот квалитет и стабилност овозможувајќи сигнификантно подобрена коскена регенерација во споредба со изолирана апликација на автологен коскен графт 9.

Локалната апликација на тромбоцитен концентрат за време на поставување на дентални импланти, претставува релативно едноставен и симплифициран метод кој може да придонесе во обезбедување на ран импланто-осеален контакт. Според  група автори 10,11,12,13, во нивните студии чија цел била согледана во имедијантното оптеретување на дентални импланти во дистални сегменти на долна вилица, каде веројатноста на максималниот мастикаторен ефект е токму на тие анатомски регии, сугерираат дека биоактивниот потенцијал на тромбоцитниот концентрат може да влијае директно или индиректно преку повеќе селектирани фактори, а дел од нив се: внимателна селекција на имплантно лежиште, компјутерска анализа на коскен квалитет и квантитет се со цел да се обезбеди соодветна должина на имплантот, обезбедување на задоволителна примарна стабилност на поставените импланти и исклучување на високо-ризични пациенти со компромитирано здравје, кое може да влијае на примарна и секундарна стабилност. По ова следува дека, нашите добиени резултати во оваа студија за оптеретување по 8 недели бележи статистичка значајност од p=0.004 што е во корелација со дел од заклучоците добиени во студијата на горе наведените група на автори.

Добиените резултати во нашиот труд се во корелација со дел од заклучоците добиени во студијата на група автори 14,15 каде што денталните импланти поставени со тромбоцитен концентрат покажаа статистички сигнификантна разлика во стабилноста мерена со помош на Penguin-резонантна фреквентна анализа  тоа во сите три временски периоди: постоперативно (p&lt;0,01), по 4 (p&lt;0,01) и 8 недели (p&lt;0,01).

 

 

Conclusion

 

Според нашите резултати,денталните импланти, кои беа поставени со тромбоцитен концентрат, покажаа статистички сигнификантна разлика во стабилноста мерена со помош на Penguin-резонантна фреквентна анализа тоа во сите три временски периоди: постоперативно (p<0,01), по 4 (p<0,01) и 8 недели (p<0,01), тоа не упатува на задоволителна стабилност и  можност за благовремено оптеретување на денталниот импланти. Резултатите покажуваа дека стабилноста на денталните импланти е статистички сигнификантна со повисоки вредности во однос на примарната и секундарната стабилност и по 8 недели од нивното поставување. Статистички значајни разлики се забележани на целиот примерок на испитаници, но кај ПРП групата на пациенти задоволителниот остеоинтегративниот процес кој е мултифакторијален, придонесе да користењето на автологни материјали како прп методата  потпомогне во забрзувањето и успехот на терапијата.

 

Reference

 

1. Kingsley CS. Blood coagulation; evidence of an antagonist to factor VI in platelet-rich human plasma. 1954 Apr 17; 173(4407):723-4.
2. Zechner W, Tangl S, Tepper G, Fürst G, Bernhart T, Haas R, Mailath G, Watzek G. Influence of platelet-rich plasma on osseous healing of dental implants: a histologic and histomorphometric study in minipigs. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Jan-Feb; 18(1):15-22.
3. Peeran S, Alsaid F. Platelet Rich Plasma, Is It Of Use In Human Intrabony Periodontal Defects? International Journal of Science and Technology Research. 2013;2(3):5
4. Albanese A, Licata ME, Polizzi B, Campisi G. Platelet-rich plasma (PRP) in dental and oral surgery: from the wound healing to bone regeneration. Immun Ageing. 2013 Jun 13; 10(1):23
5. Simonpieri A, Del Corso M, Vervelle A, Jimbo R, Inchingolo F, Sammartino G, Dohan Ehrenfest DM. Current knowledge and perspectives for the use of platelet-rich plasma (PRP) and platelet-rich fibrin (PRF) in oral and maxillofacial surgery part 2: Bone graft, implant and reconstructive surgery. Curr Pharm Biotechnol.2012 Jun;13(7):1231-56
6. Zechner W, Tangl S, Tepper G,Fürst G, Bernhart T, Haas R, Mailath G, Watzek G. Application of platelet-rich plasma for enhanced bone regeneration in grafted sinus. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Mar; 70(3):657-64
7. Donati M, La Scala V, Billi M, Di Dino B, Torrisi P, Berglundh T. Immediate functional loading of implants in single tooth replacement: a prospective clinical multicenter study. Clin Oral Implants Res. 2008 Aug; 19(8):740-8
8. 1998 Jun;85(6):638-46. doi: 10.1016/s1079-2104(98)90029-4.Platelet-rich plasma: Growth factor enhancement for bone graftsR E Marx 1, E R Carlson, R M Eichstaedt, S R Schimmele, J E Strauss, K R Georgeff
9. 2013: 134582.10.1155/2013/134582Research Progress in the Mechanism of Effect of PRP in Bone Deficiency HealingNing Zhang, Yong-Ping Wu, Sheng-Jun Qian, Chong Teng, Shuai Chen, and Hang Li
10. Donati M, La Scala V, Billi M, Di Dino B, Torrisi P, Berglundh T. Immediate functional loading of implants in single tooth replacement: A prospective clinical multicenter study. Clin Oral Impl Res. 2008;19:740–8. http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-0501.2008.01552.x . PMid:18507667
11. Covani U, Marconcini S, Crespi R, Barone A. Bacterial plaque colonization around dental implant surfaces. Implant Dent. 2006;15:298–304. http://dx.doi.org/10.1097/01.id.0000226823.58425.19. PMid:16966904
12. Abboud M, Koeck B, Stark H, Wahl G, Paillon R. Immediate loading of single tooth implants in the posterior region. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20:61–8
13. Calandriello R, Tomatis M, Vallone R, Rangert B, Gottlow J. Immediate occlusal loading of single lower molars using Branemark system^® wide-platform Ti-Unite™ implants: An interim report of a prospective open-ended clinical multicenter trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5:74–80
14. Kumar NK, Shaik M, Nadella KR, Chintapalli BM. Comparative study of alveolar bone height andimplant survival rate between autogenous bone mixed with platelet rich plasma versus venous blood for maxillary sinus lift augmentation procedure. J Maxillofac Oral Surg. 2015 Jun;14(2):417-22
15. 2018 Jan-Jun;9(1):39-47. doi: 10.4103/njms.NJMS_74_17.Immediately placed dental implants in smokers with plasma rich in growth factor versus without plasma rich in growth factor: A comparisonShilpi Gangwar, U S Pal , Sunita Singh , R K Singh , Vibha Singh , Lakshya Kumar